Novas possibilidades de individualização do tratamento antirretrovírico

A ONU/SIDA adicionou um novo pilar aos objetivos de tratamento, inicialmente definidos até 2020. Este quarto objetivo de tratamento prevê que 90% das pessoas que vivem com o VIH tenham uma boa qualidade de vida. Embora a supressão viral seja o primeiro passo para “uma vida saudável”, os protagonistas do simpósio da ViiV Healthcare, intitulado “Individualised Care for Individual People”, que decorreu no dia 24 de outubro por ocasião do HIV Glasgow 2022, reforçam a importância de considerar diferentes opções terapêuticas, que permitam corresponder às necessidades e às preocupações individuais de cada pessoa que vive com o VIH. Em Londres, onde a Prof.ª Doutora Marta Boffito exerce atividade, os profissionais de saúde regem-se pelas guidelines da British HIV Association (BHIVA), que recomendam uma revisão anual do tratamento, de modo a garantir que os doentes estão satisfeitos com a terapêutica prescrita. “No Chelsea and Westminster Hospital and Imperial College London baseamos a nossa atividade numa abordagem multidisciplinar, com o objetivo de otimizar e manter a saúde física e mental dos doentes infetados por VIH”, começa por enquadrar a infecciologista e participante no simpósio “Individualised Care for Individual People”, integrado no programa do dia 24 de outubro do HIV Glasgow.“As pessoas que vivem com o VIH têm atualmente uma maior esperança de vida”, prosseguiu a Prof.ª Doutora Marta Boffito, ressalvando, contudo, que o risco de comorbilidades e de polimedicação é maior nesta população de doentes, comparativamente à população em geral. “No estudo Positive Perspectives 2, aproximadamente 67% das pessoas com VIH estão preocupadas com o impacto a longo prazo da terapêutica antirretrovírica. Alcançar ou manter a supressão viral é, na pessoa que vive com o VIH, o primeiro passo para uma vida saudável. Porém, além da supressão viral, é importante considerar diferentes perfis de opções terapêuticas disponíveis, que permitam corresponder às necessidades e às preocupações individuais de cada doente.”Os dados da literatura são claros e mostram que as pessoas mais jovens que vivem com VIH têm “um risco acrescido de desenvolverem comorbilidades, como um maior índice de massa corporal (aumento anual três vezes superior), doença cardiovascular (um risco que duplica na população de doentes com VIH), osteoporose (um risco três vezes superior), diabetes e doença renal crónica”. Os dados também mostram que nove em cada 10 pessoas que vivem com o VIH, com idade igual ou superior a 50 anos, necessitam de polimedicação. Otimização do tratamento antirretrovírico em doentes naïveO regime de dolutegravir/lamivudina (Dovato®), comparado com combinações triplas de fármacos antirretrovíricos, nos estudos como o GEMINI 1 & 2, demonstrou, ao final de 144 semanas, “uma eficácia duradoura em doentes naïve”. Este regime foi também avaliado no âmbito da estratégia test-and-treat no estudo STAT. “Quando os primeiros dados dos estudos GEMINI foram apresentados, houve alguma hesitação por parte dos profissionais de saúde em utilizar a biterapia. E é normal, porque a terapêutica tripla é o standard of care desde 1996. Não nos podemos esquecer que foram as combinações triplas que transformaram a história do VIH”, concretiza a Prof.ª Doutora Marta Boffito.O regime composto por dolutegravir/lamivudina (DTG/3TC) inaugurou um novo paradigma de tratamento do VIH, ao demonstrar “uma eficácia comparável à da terapêutica tripla”, disse a Dr.ª Cátia Caldas. A infecciologista, que exerce atividade no Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ), no Porto, lembra que, no contexto de vida real, foram incluídos mais de 1000 doentes naïve em 17 coortes com DTG/3TC. “A taxa de eficácia virológica foi superior a 90% em todos estes estudos. São números que nos transmitem confiança quando temos de pensar numa terapêutica inicial”, afirmou a Dr.ª Cátia Caldas, salientando que “as taxas de descontinuação atribuíveis a efeitos adversos”, em estudos de vida real como o REDOLA ou URBAN, foram de 2,2% e 3,3%, respetivamente. A propósito da experiência do CHUSJ, a Dr.ª Cátia Caldas referiu que este centro acompanha um total de 2806 doentes com infeção por VIH, 48% dos quais com idade superior a 50 anos e 6% com idades superiores a 70 anos. Entre 2019 e 2021 foram diagnosticados 200 novos doentes com VIH, maioritariamente homens (78%) e MSM, com uma idade mediana de 37,9 anos. Atualmente, 70 doentes naïve do CHUSJ estão em tratamento com DTG/3TC, 84% dos quais do género masculino e uma idade mediana de 38 anos. A transmissão sexual entre MSM (men sex with men), que ocorreu em 47% dos casos, foi a mais frequente nesta casuística. Seis doentes apresentaram mutações de resistência transmitidas aos NNRTI, um aos inibidores da protease (IP) e um aos inibidores da integrase de primeira geração. A taxa de supressão virológica (menos de 50 cópias/mL), seis meses após o início do tratamento com DTG/3TC, foi de 94%, subindo para 97,6% aos 12 meses e alcançando os 100% aos 24 meses. “Em nenhum destes doentes houve registo de falência virológica com resistência, nem de descontinuação da terapêutica por efeitos adversos”, clarificou a especialista. Doentes com experiência prévia a TARVNo contexto de switch terapêutico, DTG/3TC foi comparado com regimes terapêuticos contendo TAF no estudo TANGO e com CAR (current antiretroviral therapy) no estudo SALSA. Em 35 estudos de vida real, com mais de 8500 doentes de switch tratados com DTG/3TC, a taxa de eficácia virológica “ficou próxima dos 100%”. Adicionalmente, os estudos revelam “uma baixa taxa de descontinuações do tratamento devido a efeitos adversos (<5%)”. No CHUSJ, “1247 doentes de switch (76,3% de homens e uma mediana de idades de 52,5 anos) encontram-se medicados com DTG/3TC”. “A simplificação terapêutica, a existência de comorbilidades, a toxicidade renal e óssea e as interações medicamentosas foram as principais razões para a mudança de tratamento”, esclafreceu a Dr.ª Cátia Caldas. Os resultados deste centro mostram uma taxa de supressão virológica aos seis meses após o switch de quase 99%. “Por vezes, menos é mais”, assinalou a Dr.ª Cátia Caldas, a propósito da mudança para um regime de tratamento composto apenas por dois fármacos, mas que, nos ensaios clínicos e em estudos de vida real, evidenciou uma eficácia comparável à da terapêutica tripla. Novas escolhas de tratamento antirretrovíricoApós a exibição de uma entrevista com um doente real, ficou bem evidente, pelo depoimento que, nas últimas décadas, registaram-se mudanças profundas no tratamento da infeção por VIH. “O que começou por ser uma sentença de morte é, atualmente, uma doença crónica e tratável”, mencionou o Dr. Sebastian Noe, especialista em Doenças Infecciosas no MVZ München am Goetheplatz, em Munique, Alemanha.O estudo Positive Perspectives 2 revelou que “quase dois terços dos doentes, num qualquer momento das suas vidas, têm necessidade de esconder ou disfarçar a medicação antirretrovírica”. Adicionalmente, 40% dos doentes reportaram ansiedade com a questão da adesão ao tratamento, manifestando uma preocupação excessiva com um eventual esquecimento da medicação. “Há também situações em que não é possível incorporar a terapêutica antirretrovírica na rotina diária, o que justificaria o recurso a uma terapêutica injetável long-acting”, admitiu o Dr. Sebastian Noe. No estudo Positive Perspectives 2, 43% dos inquiridos manifestaram a sua preferência por terapêuticas de longa duração de ação, tendo em conta que esta opção não implica uma toma diária. “Temos resultados de três ensaios distintos – FLAIR, ATLAS e ATLAS-2M – que demonstraram a não-inferioridade do tratamento injetável com cabotegravir + rilpivirina versus regimes de tratamento oral”, afirmou a Prof.ª Doutora Marta Boffito. “Os dados são sólidos e demonstram que CAB + RPV injetável long-acting mantém níveis elevados de supressão viral além das 48 semanas. Os dados de estudos de implementação da estratégia com tratamento injetável, como o CARISEL, reforçam os resultados de eficácia já demonstrados em ensaios clínicos.” Esta estratégia, como confirma a Prof.ª Doutora Marta Boffito, “foi em geral bem tolerada e apresentou uma baixa taxa de descontinuações”. O CARISEL é um estudo de fase IIIb, multicêntrico, que avaliou ao longo de um ano diferentes estratégias de implementação do regime de tratamento injetável com CAB + RPV, em cinco países europeus: Espanha, França, Países Baixos Bélgica e Alemanha. No total, o estudo que incluiu 437 doentes e 70 profissionais de saúde, mostrou que 99,3% dos participantes manifestou a sua preferência pelo regime injetável de longa duração de ação, comparativamente à medicação oral diária. Aliás, 81% dos doentes “concordam” ou “concordam plenamente” que CAB + RPV LA é menos estigmatizante do que a medicação oral. “A opção CAB + RPV é a única possibilidade de tratamento injetável long-acting para o tratamento do VIH-1 que permite ultrapassar os desafios da toma da medicação diária”, finalizou o Dr. Jean van Wyk, moderador desta sessão e Global Medical Lead for Cabotegravir na ViiV Healthcare.

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